例行公事中的魔鬼2008年西班牙航空公司5022号航班坠毁揭秘

2008 年 8 月 20 日，一架从马德里起飞的西班牙客机在升空后不久失速坠毁，冲出跑道并在数百人惊恐的注视下起火爆炸。当消防员到达 36L 跑道旁的坠机现场时，飞机已经烧毁并燃烧，周围是 154 名乘客和机组人员烧焦的残骸，他们刚刚飞往加那利群岛阳光明媚的海滩。在残骸中，救援人员设法找到了 18 名幸存者，他们都受了重伤，但在大火中幸免于难。

起初，没有人能说出西班牙航空公司 5022 航班无法爬升的原因，但很快在残骸中真相大白。不知何故，飞行员让他们的飞机在没有展开襟翼和缝翼起飞的情况下冲下跑道，然后未能及时发现他们的错误以避免灾难性的坠机。多年来，这个错误从美国到印度尼西亚造成了一场又一场的悲剧，现在又在西班牙首都的中心地带发生了。就像过去的事故一样，本应警告危险的重要警报却没有响起。怎么可能又发生了？过去的教训是否被忽视了？一项全面的调查最终将揭示监管失误如何阻止检测到错误警告，以及一系列延误、中断和压力源如何，

1986 年，挪威、丹麦和瑞典的联合旗舰航空公司斯堪的纳维亚航空公司在西班牙成立了一家新的附属航空公司，命名为西班牙航空公司，提供飞往欧洲和美洲度假胜地的服务。公司多年来稳步发展，2003 年成为星空联盟成员，但在 2008 年金融危机中受到重创。2007 年，斯堪的纳维亚航空公司宣布有意出售其在西班牙航空公司的控股权，但随着金融危机的升级，潜在买家 Iberia 于 2008 年 5 月退出了与西班牙航空公司合并的交易。由于无法出售这家陷入困境的航空公司，斯堪的纳维亚航空公司被迫缩减规模。那年夏天，西班牙航空公司宣布将停飞 15 架飞机并裁员 25%，以降低成本，

到 8 月 20 日，裁员尚未开始，但对于 31 岁的大副 Francisco Javier Mulet 来说，解雇通知的可能性就像众所周知的达摩克利斯之剑一样悬在头顶。他的总飞行时数只有 1,276 小时，在资历阶梯中垫底，肯定是最先被解雇的。认识他的人说他正在寻找其他航空公司的工作，但与此同时，他继续为西班牙航空公司飞行，该公司安排他在 8 月 20 日进行一次多程西班牙国内旅行。从巴塞罗那出发，他会见了当天的机长，39 岁的安东尼奥·加西亚·卢纳 (Antonio Garcia Luna)，他是一位经验丰富的飞行员，飞行时间将近 8,500 小时，其中一半以上是在麦克唐纳道格拉斯 MD-82 上飞行的，他们将成为这架飞机那天飞

MD-80 系列在飞行员中被称为“疯狗”，由 1960 年代麦克唐纳道格拉斯 DC-9 的几个扩展和更新版本组成，配备了更现代的系统和航空电子设备。然而，到 2008 年，即使是这些也已经相当陈旧了。最后一架 MD-82 已于 1997 年交付，但这架注册号为 EC-HFP 的飞机于 1993 年制造并交付给大韩航空，大韩航空在 1999 年准备退役时将其移交给西班牙航空。到那时麦克唐纳道格拉斯已经不复存在，MD-80 系列正式成为波音产品。

从巴塞罗那起飞后，机长 Garcia Luna、副驾驶 Mulet 和他们的飞机于当地时间 10 点 13 分抵达马德里巴拉哈斯国际机场，滑行至登机口并关闭发动机。他们的下一班航班原定于 13:00 起飞，几乎满载 166 名乘客，飞往位于摩洛哥海岸外的西班牙自治群岛加那利群岛的拉斯帕尔马斯。大多数人是去那里度假的，但对于飞行员来说，这只是又一天的工作。他们的假期要晚一点开始：事实上，穆莱特大副在当天值班结束后，正计划与他的女友在马略卡岛帕尔马度假。

午餐后返回飞机，飞行员进行了标准的飞行前检查和开始前检查清单，为即将到来的飞行配置飞机。飞行员启动发动机，收到地勤人员发出的一切正常后退信号，然后展开襟翼和缝翼——这是最后一个主要配置项目。西班牙航空公司飞往拉斯帕尔马斯的 5022 号航班已为接下来的旅程做好充分准备，于 13 点 14 分离开登机口，开始向 36L 跑道滑行。

襟翼和缝翼分别是连接到机翼后缘和前缘的面板，它们可以在起飞和着陆时伸展，以增加机翼有效表面积提供的升力。这种增加的升力允许以较低的空速飞行。在正常飞行中，升力是空速和攻角之间的反比关系的函数，或者机翼相对于气流的角度：对于给定的恒定升力，空速的降低需要攻角的增加，反之亦然。然而，如果攻角变得太高，就会发生失速，导致灾难性的升力损失；因此，对于任何一组给定的条件，飞机可以在不失速的情况下安全飞行的最小速度。襟翼和缝翼通过增加机翼在低速时提供的升力而不相应地增加攻角来改善这种关系。以这种方式降低“失速速度”可以让飞机以比其他方式安全达到的速度更低的速度起飞。

在这次飞行中，飞行员计算出他们需要将襟翼设置为 11 度才能起飞。位于机翼前缘的缝翼根据襟翼设置自动调整，当襟翼角度低于 14 度时，它们会延伸到中间或“中间”位置。这是除了完全缩回或伸展之外的唯一板条位置。

当他们滑行到跑道时，飞行员确认他们已经正确设置了襟翼和缝翼，并且一切最初看起来都很正常。但是，就在滑行到跑道上之后，他们发现了一些奇怪的事情：由飞机外部的冲压空气温度 (RAT) 探测器记录的外部温度读数显示出一个荒谬的高值，远高于实际环境温度巴拉哈斯机场 29˚C。由于飞行员计划使用自动油门来自动控制发动机推力，因此该故障会对起飞产生影响。在起飞期间接合时，自动油门会计算发动机压力比或 EPR，限制 - 实际上是在不使发动机过热的情况下可以实现的最大推力。这个 EPR 限制的值可以理解地取决于外部空气温度。所以，当 RAT 探测器读数为 104˚C 时，自动油门会计算出错误的低 EPR 限制，很可能使它们没有足够的推力升空。这让飞行员陷入困境：他们要么立即解决问题，要么在没有自动油门的情况下起飞，这需要手动计算 EPR 限制并手动设置推力。

为了避免繁琐的手动计算，Garcia Luna 船长决定找出是否有快速解决方案。飞机在跑道入口空转，已经获得起飞许可，Garcia Luna 用他的手机打电话给西班牙航空公司位于马略卡岛帕尔马的维护控制中心寻求建议。MCC 建议他尝试重置控制 RAT 探头加热系统电源的 Z-29 断路器，但他回答说他已经这样做了，但没有用。由于没有其他可用的即时故障排除方法，Garcia Luna 挂断了电话，并遗憾地通过无线电向空中交通管制报告称，由于机械故障，西班牙航空公司 5022 航班将无法起飞。取而代之的是，飞行员收到了来自西班牙航空运营部门的指示，要求他们滑行飞机、乘客和所有人，

经过漫长的滑行，5022 航班于 13 点 42 分抵达偏远的停机坪，随后飞行员执行了标准停机程序，包括关闭发动机、收起襟翼、设置驻车制动器等。然后将空中楼梯带到飞机上，并登上机械师以试图解决问题。探头过热的近因很容易猜到：无论出于何种原因，探头加热器在不应该打开的时候打开了。当飞机在空中时，加热器会自动打开，以确保温度探头保持无冰，但系统应在地面上被抑制。5022 航班上的问题完美地说明了原因：飞机在接近 30˚C 的天气中静止不动，

机械师发现该手册包含针对飞行中未激活的加热器的故障排除程序，但没有针对相反问题的程序，即在地面上激活的加热器。机械师执行了一些例行程序来确认加热器正在工作，但这没有用——问题是他们无法让它停止！

不久之后，重新开始的压力变得至关重要。发动机关闭后，MD-82 没有空调，客舱内的温度变得难以忍受。此外，他们已经晚了将近一个小时，驾驶舱录音机上可以听到加西亚卢纳机长对延误发表评论。因此，机械师和飞行员同意推迟修复缺陷——修理探头加热器可以等到一天结束。该缺陷记录在技术日志中，机械师拉动了 Z-29 断路器，切断了探头加热器的电源，使其停止过热。飞行员证实，只要他们预计不会在飞行途中遇到沿途结冰的情况（他们没有遇到），这是允许的。

由于问题已被推迟，一辆加油车被叫来补充在滑行到维修区期间燃烧的燃料。与此同时，副驾驶 Mulet 用他的手机给他的女朋友打电话，告诉她他将迟到 Palma de Mallorca，他们必须调整他们的计划。他还对机长表示担心，如果 Z-29 断路器打开，他们将无法在起飞时使用自动油门。RAT 探头本身将信息提供给额定推力面板，自动油门又使用该面板计算 EPR 限制，Mulet 认为禁用探头加热器会影响额定推力面板的运行。不过，加西亚·卢纳机长似乎并不担心——如果他们起飞时不能使用自动油门，那也没什么大不了的。

加油完成后，飞行员立即启动飞行前程序和启动前检查清单，启动发动机，并开始启动后检查清单。通常，副驾驶会阅读清单中的每一项，然后机长会回复其状态；不过，加西亚·卢纳舰长显得很匆忙，因为穆莱特大副还没读完，他就已经回复了好几条。

启动后检查清单上的最后一项是设置襟翼和缝翼，这通常只有在地勤人员发出“一切正常”的推回信号后才能完成。在实践中，这通常意味着机长会按顺序要求襟翼，但在这种情况下从未发生过。事实上，就在副驾驶 Mulet 到达启动后检查清单的末尾之前，Garcia Luna 机长命令他向空中交通管制申请滑行许可，检查清单被放弃了。

襟翼和缝翼仍未设置，5022 航班于 14 点 14 分离开偏远的停机坪。飞行员与坐在驾驶舱折叠座椅上的另一名飞行员讨论了这种情况，并评论了他们的故障和延误的不幸性质。根据标准操作程序，滑行期间禁止在驾驶舱内与第三方交谈。

就在 14 点 16 分之前，飞行员开始了滑行检查清单，验证了刹车、飞行控制、仪表、应答器和其他几个系统的状况。滑行检查单上的最后一项是起飞简报，其中涵盖了所有正确的起飞设置，例如发动机功率、稳定器位置和襟翼角度。然而，出于未知的原因，起飞简报从未发生过——也许他们确信他们之前尝试滑行时的简报已经足够好了，现在几乎提前了一个小时。但由于飞行员在停在远程机位时已经执行了完整的关机程序，这现在被认为是一次新的飞行，从技术上讲，他们应该再次进行简报。

Mulet 副驾驶再次表达了对无法使用自动油门的担忧。Garcia Luna 机长重复说，他们会尝试自动油门，如果不起作用，他们会手动调整推力。

14 点 21 分，5022 航班排在第二位起飞，前面的飞机获准起飞，飞行员开始执行起飞前检查清单（在西班牙航空公司称为“起飞迫在眉睫”）。阅读这些项目后，飞行员确认空乘人员已收到警报，扰流板和自动刹车已准备就绪，以防起飞中断，驾驶舱窗户已关闭。剩下的就是“最终项目”：对飞机基本配置的最后一轮检查。穆莱特大副匆匆浏览了一下清单，大声喊道：“最后的物品：抱歉，我们有八个，十一，对齐，十一，存放。” 虽然他没有具体说明数字的含义，但飞行员们都知道顺序：“八”是重心，第一个“十一”是他自己显示的襟翼位置，第二个“11”是机长显示的襟翼位置。除了，这些显示器实际上都没有显示襟翼处于 11 度，因为襟翼被缩回了。在缝翼位置指示器上，显示“T/O”（“起飞”）的灯本应亮起，但所有灯仍然是暗的。

片刻之后，即 14 点 23 分，空中交通管制部门批准西班牙航空公司 5022 号航班起飞，飞行员将自动油门置于起飞模式。注意到系统没有工作，他们切换到计划 B 并手动将推力杆推进到计算的 EPR 限制，完全按照计划进行。两台发动机都加速到起飞功率，飞机在跑道上加速，副驾驶 Mulet 负责操纵。看着他们的速度增加，Garcia Luna 机长喊出了 60 节，然后是 100 节，然后是 V1，这是可以中止起飞的最高速度。片刻之后，飞机达到了 157 节，或 VR——旋转速度。加西亚·卢纳 (Garcia Luna) 大喊“旋转”，穆莱特 (Mulet) 拉回控制装置，将飞机抬离跑道。由于没有襟翼相关的力量减少，机头上升的速度比他预期的要快，几秒钟内就达到了 14 度。飞机片刻后起飞，但几乎就在起飞的那一刻，抖杆失速警告启动，震动飞行员的控制杆，同时一个自动声音喊道：“失速！失速！

“发动机故障？” 穆莱特副驾驶问道，拼命想弄清楚飞机失速的原因。

加西亚·卢纳机长大声喊着关掉警告音，但这不仅无济于事，他似乎还没有意识到失速警告是无法消除的。

当然，发出警告的真正原因是襟翼和缝翼没有展开，没有它们飞机的飞行速度不够快，无法爬升。在其目前的重量和高度下，襟翼和缝翼收起时的失速速度为 160 节，而襟翼处于 11˚ 且缝翼处于“中间”时为 123 节。此外，除非飞行员将俯仰角保持在 13 度以下，否则不可能保持大于 160 节的速度。没有襟翼和缝翼，飞机没有足够的升力在不牺牲速度的情况下以更高的俯仰角爬升高度，导致几乎立即失速，因为升空速度已经处于失速速度。

由于不确定发生了什么事并摸索着解决方案，飞行员未能采取果断行动，几秒钟内飞机开始失速。在像 MD-82 这样具有明显后掠机翼的飞机上，这会导致横向不稳定。失速一开始，5022 航班就向右猛烈滚动，达到 32 度的倾斜角，而俯仰角增加到 18 度，远高于可持续的最高值。它的翼尖几乎触地，失速警告和“BANK ANGLE”警告响起，飞机在跑道上方疾驰而过，飞行员在争夺控制权时拼命喊叫。副驾驶 Mulet 将推力杆推到全功率，但没有俯仰或展开襟翼，这不足以改出。高倾斜角只会使情况恶化：

从未有过这样的复苏。升空六秒后，5022 航班达到离地面 40 英尺的最大高度，然后急剧下降。在空中仅十秒钟后，MD-82 坠落回地面，右发动机和翼尖撞击跑道旁的草地边缘。飞机在起落架上蹒跚而行，滑过草地 448 米，然后飞离路堤，坠入 36L 跑道和平行跑道 36R 之间的区域。它仍然以极快的速度行驶，降落在一片田野上，夷平了篱笆，清理了一条小沟渠，然后以巨大的力量撞上了高地。机身在飞行中解体，继续向前，随着双翼分离而旋转和翻转，释放出大量燃料，这些燃料被点燃。被火焰吞噬，

强大的爆炸声和浓浓的黑烟立刻让整个马德里巴拉哈斯机场都为之侧目，乘客和机场工作人员都惊恐地看着。坠机警报在机场消防站响起，数十名急救人员赶到现场——却发现通道被围栏挡住了，围栏在上次跑道扩建前已成为机场周边的一部分。一辆重型消防车设法冲下围栏，但其他消防车却被大大耽搁了，因为火势蔓延到坠机现场周围的灌木丛中，他们急忙寻找替代路线。

尽管困难重重，但仍然非常需要他们的存在。毁灭性的坠机事故立即导致数十人死亡，随后发生的大火几乎同样迅速地夺走了其余大部分人的生命，但也有一些人幸运地活了下来。当飞机穿过河床时，驾驶舱后面的前舱已经脱离了它后面的部分，将其乘客投入水中，他们在那里幸免于火。一些人被弹射出去时还被绑在座位上，而另一些人则被压在残骸中，努力让自己的头露出水面。当消防员终于到达时，他们从溪流中救出了一些迷失方向的幸存者，他们都受了重伤，并拉开残骸解救了更多被困人员。但在采集了26个有生命迹象的人后，

在接下来的几个小时里，大部分严重烧伤的人在医院或途中死亡，而当其他人开始康复时，只剩下 18 人。在西班牙航空公司 5022 号航班上的 172 人中，有 154 人死亡——这是自 1983 年以来西班牙领土上最严重的坠机事件。

所有幸存者——17 名乘客和一名空乘人员——都坐在第 9 排前面，也就是坠入水中的飞机部分。在遇难者中，119 人死于燃烧和/或冲击力，32 人仅死于冲击力，1 人死于吸入烟雾，2 人死于溺水——水的不幸副作用拯救了许多其他人。

在调查的头几天和几周内，西班牙民航事故和事故调查委员会（西班牙语缩写为 CIAIAC）的专家开始拼凑西班牙航空公司 5022 航班未能升空的原因。虽然排除了其他原因，但很快就排除了襟翼无法伸展的可能性，因为在残骸中发现了驾驶舱内的襟翼控制杆，上面有见证标记，表明它在撞击时处于缩回位置。尽管来自飞行数据记录器的几个数据点已损坏，包括襟翼和缝翼位置，但与襟翼和缝翼相关的其他记录参数与在 5022 航班致命起飞期间收回的设备一致。对指示板条位置的灯泡的分析也证实，在坠机时没有一个灯泡被点亮。因此，调查面临的核心问题很简单，但却令人费解：两名训练有素的飞行员，在一家拥有完美安全记录的星空联盟航空公司飞行，怎么会忘记放下襟翼呢？

不幸的是，这远不是第一次发生这样的事故。在 1987 年发生的几乎相同的事件中，西北航空公司 255 号航班，另一架 MD-82，在飞行员忘记打开襟翼后从密歇根州底特律起飞时坠毁，机上 155 人中有 154 人遇难，地面上有两人遇难。一年后，达美航空公司 1141 号航班（一架波音 727）因完全相同的原因从德克萨斯州达拉斯起飞时坠毁，造成 14 人遇难。1999 年，一架 LAPA 波音 737 飞机在布宜诺斯艾利斯也发生了类似的坠机事故，造成 65 人死亡；2005 年，曼陀罗航空公司的一架波音 737 飞机在印度尼西亚棉兰发生了事故，造成 149 人死亡。现在，这个古老的错误在马德里又夺去了 154 人的生命。

其中一些坠机事故是公然不当行为的结果——例如，LAPA 飞行员在起飞前抽烟并与机组人员聊天，然后不顾响亮的警报告诉他们襟翼失灵，继续起飞。吨延长。但其余大部分涉及看似有能力的飞行员，他们似乎能够安全飞行，而西班牙航空公司的机组人员符合这种模式。与其他西班牙航空公司的飞行员相比，两人至少拥有一般水平的技能，而且该航空公司本身也不以草率着称。尽管该航空公司因财务状况不佳而受到特别观察，但欧洲和西班牙当局最近的审计没有发现严重的安全问题，波音专家的单独检查也同意。

尽管如此，通过听取驾驶舱录音并检查机组人员使用的检查表，调查人员开始了解问题出在哪里。第一次滑行尝试是正常的，飞行员适当地展开了襟翼，但在发现冲压空气温度探头的机械故障后，他们被迫停放飞机并将其恢复到原来的配置。飞行员忠实地遵循标准程序，在关闭发动机之前收起襟翼。这意味着他们需要在离开时重新做所有事情。

然而与此同时，压力开始增加。飞机晚点一个小时，机械师找不到故障原因，副驾驶假期要迟到了，机舱里的温度高得令人难以忍受。更糟糕的是，飞行员知道自动油门可能无法在起飞期间设置推力，RAT 探头加热器不起作用，还有其他几个从以前的飞行中遗留下来的突出缺陷，包括反推力装置损坏。这场完美的心理压力风暴开始影响飞行员准备第二次起飞尝试的心态。Garcia Luna 船长关于延误的评论和他对清单项目的先发制人的答复强烈表明他急于出发。同时，副驾驶 Mulet 给他女朋友的电话、与折叠座椅乘员的谈话，以及反复关注自动油门的性能表明，在整个配置和滑行阶段，他的心思都在别处。这两个因素——匆忙和分心——互为负面补充，为随后的人为错误埋下了伏笔。

第一个错误是在飞机开始滑行之前，在启动后检查清单中未能设置襟翼和缝翼。这个错误之所以成为可能，部分原因是不清楚应该在何时以及由谁执行该步骤。西班牙航空公司的操作程序规定，该项目应在收到地勤人员的“一切正常”后完成，但这会产生一定的风险，因为如果过早完成启动后检查清单，有时需要推迟襟翼和缝翼. 如果在回到这一步之前发生了一些分心，它可能会被遗忘。此外，这些程序实际上并未明确说明一旦推迟，谁将要求完成该步骤。一些西班牙航空公司的飞行员说这是机长的责任，

在 5022 航班上未能完成此步骤的直接原因似乎是 Garcia Luna 机长决定在他到达启动后检查清单上的襟翼/缝翼项目之前打断副驾驶 Mulet，此后检查清单从未完成。然而，推迟检查清单的常见做法可能会使它不完整的感觉正常化，而关于谁应该宣布恢复清单的不明确可能会让两名飞行员更容易忘记。

为了考虑到这种情况，西班牙航空公司的检查单在滑行检查单中的起飞简报期间包括了襟翼和缝翼的另一项检查，并再次在起飞前检查单末尾的“最终项目”中进行了检查。然而，没有进行起飞简报，可能是因为飞行员很匆忙，决定不再重复他们刚刚在一个多小时前进行的简报。又一次改过自新的机会就这样错过了。然后是“最后的项目”，在此期间，副驾驶 Mulet 实际上喊出了正确的襟翼设置，尽管他的显示器肯定显示襟翼已收起。这种错误以前见过——事实上，达美航空 1141 航班的飞行员也做过同样的事情。赶在起飞前完成最后的项目，该航班的副驾驶也指出了正确的襟翼设置，显然没有实际看襟翼位置指示器。这种自动行为在飞行员必须在压力或时间压力下执行熟悉但重复的任务的情况下很常见。在这种情况下，大脑会专注于期望的结果，而不考虑实际的指示。这通常被称为“视而不见”。结果，Mulet 大副的心理已经过了配置阶段，所以他的期望是这些项目已经成功完成。既然脑子里还想着十一度这个数字，他就这么叫了出来。因此，他形成了一个与他眼睛提供的原始视觉信息脱节的概念。片刻之后，

在分析这一系列事件时，CIAIAC 对西班牙航空检查单的设计提出了实质性的批评。事实上，调查人员指出，在 1987 年西北航空公司坠机事件后，已经对如何最好地设计清单以防止此类错误进行了大量研究。结论中有两个特别突出的要点：首先，每个清单的最后一步都应该是“清单完成”；其次，清单上最重要的项目应该放在最开始的地方。

Spanair 的清单不符合这两个标准。在每个检查清单的末尾调用“检查清单完成”可以让飞行员做好准备，期待该呼叫并注意它是否丢失，从而减少检查清单未完成的可能性，但 Spanair 的检查清单都没有明确包括此步骤。此外，在它们出现的每个清单中，襟翼和缝翼都是最后一项。如果清单被打断或不完整，接近末尾的项目更有可能被遗忘，这就是为什么像襟翼和缝翼这样的重要项目应该靠近开始。

在 20 世纪 80 年代后期美国西北航空公司和达美航空公司发生事故后，美国联邦航空管理局开始要求美国航空公司使用的检查表必须提交美国联邦航空局检查员批准。这些 FAA 检查员依次获得了在两次坠机事故后制定的清单设计指南，包括上述两点，以便将它们用作批准标准的一部分。结果，美国的清单质量有了显着提高。那么，为什么西班牙航空公司没有采用同样的流程呢？

事实证明，西班牙和欧盟都没有追随美国联邦航空局的脚步。事实上，唯一颁布新清单设计指南的欧洲国家是英国。在所有其他国家/地区，航空公司都是独立运营的，其中许多航空公司从未采用新的设计策略。

调查人员现在明白了一系列心理压力因素是如何导致 5022 航班的飞行员在没有拉出襟翼的情况下尝试起飞的，再加上糟糕的检查单设计和一点点运气不佳。但是，如果襟翼没有展开，只要达到足够的空速，就有可能升空。出于这个原因，CIAIAC 还进行了几次模拟，以评估飞行员对失速警告的反应，并确定他们是否能够及时恢复以避免坠机。

失速改出程序通常建议飞行员向下俯仰以减小迎角并增加空速。然而，这种情况带来了一些独特的困难。因为失速是在升空后立即发生的，所以没有空间通过下降来提高速度，而且飞行员可以向下俯仰的程度受到离地面的距离的限制。尽管在理论上可以通过将俯仰角保持在 13 度以下来避免失速，但这带来了一个巨大的警告，因为它假设机翼保持水平。结果，飞机剧烈左右摇摆的趋势导致高坡度角进一步增加了失速速度，使得仅仅通过俯仰来避免失速变得更加困难。模拟表明，相反，摆脱失速和避免坠机的最简单方法是在抖杆失速警告出现后的前 5 秒左右展开襟翼和缝翼。这将使飞机有足够的升力以目前的速度和迎角爬升而不会失速。但是，西班牙航空和波音公布的失速改出程序并没有要求飞行员验证襟翼和缝翼的位置，这也不是起飞失速相关训练的正常部分，因此5022航班的机组人员不太可能会想在他们可用的短短几秒钟内完成此操作。

在以前的事故和事故征候中，涉及收起襟翼的意外起飞的调查结果强调了这个问题。在很大一部分此类案例中，飞行员失去了对飞机的控制并坠毁，因为识别问题的窗口非常短。然而，调查人员确实指出了一起涉及从华盛顿特区里根国家机场起飞的波音 737 的事件，其中飞行员在起飞后几秒钟收到失速警告，只是副驾驶突然意识到襟翼已收起。他立即放开襟翼，此时失速警告停止，起飞继续平安无事。

说了这么多，还有一个明显的问题：起飞配置警告喇叭在哪里？

MD-82 与所有运输机一样，自 1979 年以来就被要求配备警报器，以便在飞行员试图以不正确的配置起飞时发出警报，例如襟翼和缝翼缩回或安定面设置错误。该系统称为起飞警告系统或 TOWS，如果在襟翼和缝翼未伸出时将推力杆移动到起飞功率，则应启动该系统，发出喇叭声，然后是自动语音呼叫，“FLAPS ... SLATS。 ” 然而，在 5022 航班的驾驶舱录音中显然没有听到这个警告，这一发现让调查人员深入飞机的电气系统，试图找出它丢失的原因。

一个明显的危险信号是 RAT 探头加热器看似无关的故障。RAT 探头加热器和 TOWS 有一个主要共同点：它们都是在地面和空中表现不同的系统，因此依赖于飞机空中/地面系统的正确指示。因为 TOWS 只应该在地面上发出声音，而 RAT 探头加热器只应该在空中工作，所以两者都需要知道飞机实际上是在地面上还是在空中，而调查人员正是在这里观察到它们之间的联系。飞机的空中/地面状态由前起落架减震支柱的压缩决定，前起落架减震支柱将信号发送到各种继电器，然后将信息分发到需要它的系统。大多数这些系统在事故发生当天都在正常工作；只有 TOWS 和 RAT 探头加热器没有，所以空气/接地开关本身不可能有故障。但事实证明，这两个故障系统都通过一个名为 R2-5 的继电器接收空中/地面信号，该继电器深埋在飞机内部。如果 R2-5 继电器错误地报告飞机在空中，它可以解释这两种故障。

尽管飞机受损，调查人员还是设法在残骸中找到了 R2-5 继电器，并最终花了数月时间对其进行检查以寻找线索。然而，最终他们无法确认是否存在影响 TOWS 和探头加热器的故障。经过仔细检查，向 RAT 探头加热器传输“空气”信号的电触点显示出熔化然后再次分离的迹象，但无法确定这是发生在撞车之前、之中还是之后。此外，此故障不会影响 TOWS，它在继电器内使用了一组不同的触点，因此这两个问题的共同来源（如果有的话）一定在其他地方。不幸的是，这个更深层次的来源从未被发现。

如果 R2-5 继电器确实对这两种故障负责（即使无法证明，也至少是可能的），那么如果机械师发现了 RAT 探针加热器问题的原因并更换了继电器，则可能意外地避免了碰撞。有证据表明他们完全可以这样做。2008 年 5 月，另一架 Spanair MD-82 报告了类似的故障，机械师通过简单的推论设法追踪到 R2-5 继电器：如果飞机在地面上时加热器打开，那么加热器必须认为飞机在空中，这意味着空中/地面系统可能有故障。这些机械师更换了 R2-5 继电器，问题就消失了。这实际上是一个常见的结果：波音公司的记录显示，MD-80 操作员报告了 103 起 RAT 探头加热器过热的案例，其中 72 个通过更换 R2-5 继电器得到解决。然而，尽管如此，MD-82 维护故障排除手册并未提供纠正过热 RAT 探头的程序，让维护人员自行解决问题，就像西班牙航空公司的机械师在 5 月份所做的那样。

调查人员还注意到，根据飞行数据记录仪，这架飞机上的RAT探头加热器在8月18日至20日期间在地面上启动了6次，其中最后3次记录在技术日志中，包括事故发生前的一次航班。8 月 19 日，巴塞罗那的机械师也试图解决这个问题，但与马德里的机械师一样，他们无法将问题追溯到 R2-5 接力赛。如果他们在航空公司的维修记录中查找类似的案例，他们就会发现 May 事件和机械师的解决方案，但他们似乎从未这样做过。如果他们有，那么 TOWS 可能会在不知不觉中被修复，警告会在起飞滑跑时响起，而 154 人仍然活着。

然而，没有人知道 TOWS 有故障这一事实本身就很重要。事实上，确定警告是否有效的唯一方法是在不配置飞机起飞的情况下通过推进推力杆来测试它。Spanair 的飞行前程序要求在启动发动机之前进行这样的检查，以验证推力杆运动的全范围和 TOWS 的完整性。（TOWS 不关心发动机是否真的在发电；即使发动机关闭，当操纵杆前进时它也会发出声音。）然而，至关重要的是，仅在给定的机组人员当天的第一次飞行之前才需要进行此检查那架飞机 这意味着 Garcia Luna 船长和大副 Mulet 在那天早上离开巴塞罗那之前检查了系统，但在乘坐同一架飞机离开马德里时不需要再次检查。根据飞行数据记录仪，RAT 探头加热器在巴塞罗那正常工作，因此推测的 R2-5 继电器故障一定是在那之后发生的。这代表了检查设计中的一个根本漏洞——即，如果 TOWS 故障发生在他们轮班开始后，整天一起驾驶同一架飞机的机组人员将无法检测到 TOWS 故障。

这个漏洞实际上早在 20 年前就被 McDonnell Douglas 发现了，麦当劳​是 MD-80 系列现已倒闭的制造商。继 1987 年西北航空公司 255 航班坠毁后，起飞构型警告喇叭也没有响起，麦克唐纳道格拉斯敦促所有 MD-80 运营商在每次飞行前进行 TOWS 检查，而不仅仅是当天的第一次飞行。每个总部位于美国的 MD-80 运营商都采用了这一变化，事实上他们非常愿意这样做，因为他们刚刚目睹了本土的灾难。然而，在欧洲，反应更为平淡。斯堪的纳维亚航空公司最初创建了后来被西班牙航空公司使用的程序，它收到了麦克唐纳道格拉斯的建议，但选择不实施，原因尚不清楚。他们也不是唯一做出该决定的人：在 CIAIAC 调查的五家欧洲 MD-80 运营商中，只有两家要求其飞行员在每次飞行前检查 TOWS。在他们的报告中，调查人员写道，如果美国联邦航空局作为负责 MD-80 型号证书的一方发布了强制变更的指令，这种情况本可以避免。

即便如此，TOWS 的根本问题仍然存在。调查人员还强调了一个事实，即 TOWS 在法律上被认为是一个非关键系统，这意味着它的设计不需要冗余，也没有任何方法可以在它发生故障时直接警告机组人员。根据制造商的官方立场，该系统只是对机组人员的辅助，他们应该正确配置他们的飞机，因此它的故障应该不会直接影响飞行安全。这一直是业内关于旨在捕捉机组人员错误的安全系统的普遍观点，但最近受到越来越多的审查，CIAIAC 批评了这种分类。在他们看来，事故记录应该不言而喻：在 1987 年至 2008 年的五次重大空难中，襟翼未能放出，其中四次未能发出起飞构型警告。相比之下，美国宇航局的匿名航空安全报告数据库记录了 52 起飞行员在收到配置警告后中止起飞的案例。这个数字仅代表在 NASA 报告系统存在期间发生在美国并且飞行员选择提交匿名报告的那些案例——因此，真实数字可能要高得多。

如果涉及这些事件的飞机没有配备起飞警告系统，那么这些航班中的很大一部分可能已经坠毁。这也解释了为什么有如此多的坠机事故都遵循西班牙航空公司 5022 号航班的格式——襟翼展开失败，随后是 TOWS 故障——尽管这表面上需要两个独立的不可能事件。事实上，飞行员实际上一直都忘记了襟翼，而 TOWS 会定期将它们救出。从中得出的明显结论是，TOWS 实际上是一个安全关键系统，值得保持高标准的机械可靠性。

到 2011 年年中调查结束时，调查人员已经将表面上看似简单的飞行员失误案例进行了处理，并揭示了导致坠机成为可能的几个系统性缺陷，包括欧洲航空公司糟糕的检查表设计、失速程序没有提请注意襟翼的位置，以及起飞警告系统，该系统对安全至关重要，但不会提供故障指示，并且在每次飞行前都没有检查过。在 1987 年和 1988 年的两次美国经济崩溃之后，已经发现了其中的许多缺陷，但尽管美国已经吸取了教训，但它们在欧洲的应用充其量只是参差不齐，在安全网中留下了本来可以而且应该填补的空白。因此，西班牙航空公司 5022 号航班的坠毁是完全可以避免的，不仅是机组人员，但在通往灾难的漫长道路上，无数其他人。然而，正如经常发生的那样，围绕最终报告发布的头条新闻引用了“飞行员失误”，并且这往往是今天描述事故的方式。

由于坠机事故，西班牙航空公司进行了一次内部安全审计，发现了 95 项缺陷，最显着的是缺乏明确的清单设计程序。尽管已开始努力纠正这些缺陷，但该航空公司并没有持续足够长的时间来看到真正的结果。事故发生后，西班牙航空公司本已不稳定的财务状况继续恶化，该航空公司于 2012 年永久停止运营。

尽管如此，其他方面也发生了变化。欧洲航空安全局 (EASA) 发布了一项适航指令，要求在 DC-9 系列的所有飞机（包括 MD-80 和波音 717）的每次飞行前进行 TOWS 检查，并向运营商发布指南，建议他们让地勤人员当飞机从登机口推回时，验证襟翼的部署。美国联邦航空局还撰写并发布了一份新的综合指南，用于设计飞行机组检查表，西班牙的 AESA（当地的美国联邦航空局）也做了同样的事情。波音公司也做出了改变：MD-80 的官方失速恢复程序现在带有警告，起飞时抖杆可能意味着襟翼和缝翼没有伸出，

在所有这些变化中，CIAIAC 得到了它在事故发生后所要求的合理份额，但一些建议被拒绝了：例如，该机构将起飞警告系统归类为安全关键系统的建议没有被接受。然而，美国联邦航空局指出，由于 MD-80 获得认证后发布的设计指南，现代飞机的起飞警告系统更加稳健。截至撰写本文时，MD-80 已在世界大部分地区退役，配备早期起飞警告系统的客机所剩无几。

或许还值得注意的是，每起因未能展开襟翼而导致的坠机都涉及波音或麦克唐纳道格拉斯飞机，而不是空客。这并非巧合——事实上，即使空中客车飞行员试图在没有襟翼的情况下起飞，飞行包线保护也不会让飞机失速。空中客车系统防止飞行员俯仰超过失速迎角，飞行员是否认为襟翼已展开也没有关系——因为计算机知道它们没有展开，并相应地调整最大迎角。如果 5022 航班是一架空中客车，在其他条件相同的情况下，飞机会以足够小的角度爬离跑道，以确保它保持足够的空速，并且不会有人受伤。那么，在永恒的波音与空客辩论中，

今天，西班牙航空公司 5022 号航班的坠毁事件具有几个重要的限定词，赋予它持久的意义。在撰写本文时，它仍然是西班牙最后一次致命的客机坠毁事件；由于未能展开襟翼而导致的最后一次客机坠毁；以及欧盟最后一架客机坠毁事故，除了德国之翼的9525号航班，它是飞行员故意毁坏的。5022 航班的故事似乎是最近发生的，令人不安，但实际上它标志着前一个时代的结束，以及欧洲客运航空公司新的、更安全的时期的开始。然而，要保持出色的安全记录，我们就不能忘记过去的错误。如果说 5022 航班应该给我们上一课，那就是每一位飞行员，有一种无意识但持续存在的倾向，即在不展开襟翼的情况下一头冲向起飞，就好像被他们肩膀上的魔鬼驱使一样，迫使他们通过一个又一个检查。精心设计的程序的工作就是打败这个隐喻的魔鬼，而且必须在每一次飞行中打败它，因为我们不能不这样做。对于阅读这篇文章的飞行员来说——最后一次检查总不会有坏处，以防万一。

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